进口原研药,正从公立医院“消失”。
2018年,第一批国家药品集中采购试点开始,25种药品中选,其中23种国产药品,2种国外药品。
2023年11月,第九批集采完成,1600多个产品中选,国产仿制药中选1583个,进口原研药中选70个。
从第一批到第九批,国产药/国产仿制药从两位数增长到四位数,而进口原研药才从个位数爬到两位数。
公立医院,正是集采的主体。这意味着,没有拿到集采入场券的进口原研药,也将失去公立医院一大部分市场。
最近有一位父亲自述,在医院想为6岁高烧的孩子用上进口的阿奇霉素——辉瑞产的“希舒美”时,却被告知“无药可用”,只有国产替代。
而这位父亲所在的城市,还是有着1200万常住人口的新一线城市杭州。
这到底是个别现象还是普遍存在?
进口原研药为什么不能大面积进集采?
替代的仿制药,效果真的不好吗?
普通人又如何能买到进口药?
这些问题,都与我们息息相关。
进口药“消失”
实际上,这不是舆论第一次关注到“进口药消失”。除开此次引起话题的呼吸道及生殖道感染药“希舒美”外,降糖明星药“格华止”在公立医院的“消失”,也曾掀起不小的讨论。
作为治疗糖尿病的二甲双胍原研药“格华止”,其自1999年在中国上市以来,一直是降血糖药物市场的绝对主力。米内网数据显示,二甲双胍在各类降糖药中销售量占比始终排名前三,2019 年国内二甲双胍市场达59.76 亿元。其中,格华止市场份额保持在80%左右。
但到了2021年,糖尿病患者发现,“吃了十年的‘小神药’格华止在公立医院断货了,取而代之的是3块钱100片的国产二甲双胍……”
今年以来,也有多款进口原研药传出退出中国市场的信号。
1月,全球第一市值药企礼来,发布了关于择思达(盐酸托莫西汀胶囊)的撤网申请说明:礼来产品线战略调整,目前由礼来公司国外工厂生产、礼来贸易有限公司作为总代的产品将逐渐停止向中国市场供应,最终在2024年1月底终止供应。
择思达是一款用来治疗多动症(注意缺陷多动障碍,ADHD)的药物,在2020年3月发布的《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》中提到,我国儿童ADHD患病率为6.26%,患病人数约为2300万人。
随着“撤网”的信息公布,择思达一时间内出现“哄抢”,E药经理人提到,有人“直接一次性购入了100盒”,有的炒至千元高价,有人从海外代购,价格是原价的3倍以上。
除此之外,
降压药“络活喜”
降脂药“立普妥”
化痰药“沐舒坦”
头孢曲松的“罗氏芬”
头孢克洛缓释片的“希刻劳”
用于止咳的“复方福尔可定”
治疗过敏性鼻炎的“恩理思”
主治胃炎、胃溃疡的“波利特”
……
越来越多的常见进口药,近年都渐渐淡出人们的视线。
我们不禁发问,这些进口原研药,怎么消失了?
公立医院难进
先要明确的是,进口原研药并非真的大面积“消失”了,他们中许多依旧留存于市面,但是在公立医院,确实越来越难买到进口原研药了。
背后,涉及集采、医保支付方式、“撤网”等多重因素。
第一,集采的准入问题。
所谓集采,指的是以“国家”为单位,进行药品的集中采购,好比“团购”,国家通过带量采购、以量换价,与药品生产企业进行谈判,达到降低药价、减轻患者药费负担的目的,而主体单位,正是公立医疗机构。
这样的规则下,进口原研药,大多价高难入。
以降糖明药格华止为例,他绝对地位的打破,正源于2020年“集采”。当原研药格华止的市场价格在20元/盒(0.5g*20片)上下波动,大约1.1元/0.5g时,中国多家仿制药企业直接把二甲双胍中标价格打了9折,比如盐酸二甲双胍片有八家企业中标,最便宜的单盒仅1.29元(0.25g*84片),约0.015元/片。
最终,格华止落选,并陆续退出公立医院。
此次引发舆论关注的原研进口药企辉瑞产的“希舒美”阿奇霉素同样如此,其口服产品、注射产品、阿奇霉素干混悬剂产品在集采中都没有中标。
于是,原本集采只为引导药品价格回归合理水平、减轻群众用药负担,并无本意挤走原研药,最后却因为集采的规则,又让高价的原研药落选成为必然。
除此以外,为了确保“量”的完成,国家医保局还有一个前置条件:在一年周期内,参与集采的医院必须先完成集采中选品种的用量(由医院自主申报用量),然后才能用集采落选品种。
简而言之,要用其他药,可以,但请先完成集采药品的KPI,这部分就占到医院70%-80%。
于是,即便有医生想开原研药,医院的系统可能也会跳出提示,告之慎重。而另一边,余下的空间何时用、给谁用,也考量着医生、医院的用药公平和职业操守,执行起来并不容易。
第二,医保支付方式带来的连锁反应。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任、国家医保局综合评审专家陈昊提到,当前,公立医院以医保收入为主,而对于同一通用名称的药物,也即药品成分相同的药物,医保只会支付基准的中选价,原研药价格通常远远高于基准价,那么超出的部分由谁来负担?如果患者不愿意,就没有人负担。
除此之外,当前推广的DRG(按病组)/DIP(按病种)为主的支付方式也让医院不敢用“贵价药”。
此种付费方式的核心是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值,进行“打包”付费,也就是总额包干,“一种病一个统一价格,不管过程中做了多少次检查,用了多少药,费用不变”。
国家医保局数据显示,截至2023年底,全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费,26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
在此种支付方式推广下,使用“高价药”,对于医院而言,自然划不来。
第三,坚持不降价的进口原研药,还有“撤网”(各省为医院搭建的医药采购平台)风险。
辉瑞的希舒美阿奇霉素干混悬剂便是典例,在去年底落选集采后,今年4月,又因“价格高于上海红线价”,被河北省医用药品器械集中采购中心告知撤网。
这意味着,进口原研药如果不降价,不仅进不了集采,还将彻底失去医院这一大采购主体,只剩院外市场。
综合因素之下,当一名普通人前往公立医院看病时,其买到仿制药的概率便大大高于原研药。
疗效问题
对于普通人而言,进口原研药消失多少、消失多快,并不是最要紧的。人们最关心的还是,替代的仿制药,疗效到底如何?
对于这个问题,讨论之声不绝。
为此,2021年6月,国家医保局委托首都医科大学宣武医院牵头全国16个省份29家医疗机构对第二、三批国家组织集采的23个代表性品种,开展了临床疗效和安全性的真实世界研究。
结果显示,集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。在国家医保局微信公众号上,我们也可以看到其多次发表文章,论证过评仿制药与原研药效果相同。
不过,这样的结果,似乎并没有完全打消人们的疑虑。
一位同时服用过《我不是药神》中原研药“格列卫”和“印度神药”的患者苦笑:
“有些东西,你不体验真是不知道它们的差距,这就好像显卡里,型号同是GTX1060,但品牌却是影驰和盈驰的差距吧。”
中国药学会科技开发中心2022年发布的《中国居民对仿制药的认知及其相关因素的调查和分析》同样显示:
15046例中国居民中,超过60%认为过评仿制药与原研药中“临床疗效”或“安全性”上存在差距;
在仿制药和原研药都使用过的人群中,49%的人认为原研药使用感受更好,47%的人认为没有差别,4%的人认为仿制药更好。
国内医生对于仿制药的认可度,也不算乐观。2022年,一篇发表于国际学术期刊Health Policy Open的研究,分析了中国医生对于仿制药的普遍看法。数据显示,相比于原研药:
有26.4%的医生认可仿制药的质量
35.8%的医生认可仿制药的疗效
36.5%的医生认可仿制药的安全性
在临床应用方面,34.1%的医生认同“仿制药可以替代原研药”这一观点
来源:He
J H, Shang D W, Wang Z Z, et al. Physicians’ perceptions of generic
drugs in China[J]. Health Policy OPEN, 2022, 3: 100067.
此种整体调查结果与个体微观感知的温差,主要在于集采仿制药“一致性评价”的差异。
所谓一致性评价,在我国,主要看药学等效性和生物等效性,当试验制剂和参比制剂的药动学参数的几何均值比值位为80%—125%时,即可认为生物等效。
图源:福建省医疗保障局
过去,这样的做法确实是国际的“金标准”,但是目前而言,则略显滞后。
以大洋彼岸为例,美国食品药品管理局(FDA)于2022 年7 月发布了“治疗等效性评价供企业用指导原则”(草案)。其中规定,评价处方药品治疗等效性的科学和监管基本原则包括:
药学等效性、生物等效性,以及在说明书规定的使用条件下临床疗效和安全性相同。
相较而言,我们的一致性评价主要还是“理论上”一致,而不等于临床效果一致。
此外,与大众认知不同的是,原研药企最大的“护城河”,实际并不是药品成分,而是辅料、生产工艺,而这些内容药企不必公开。
所以仿制药即便做到与原研药成分一致,但是因为添加的辅料不同,也可能出现药物体内溶解性、生物利用度与稳定性、乃至疗效的不同,尤其是一些小剂量的药品。
工艺水平的差距,也会导致效果不同。最典型的例子就是头孢皮试,在国内,医院普遍要求患者在使用头孢菌素类药物前要做皮试,进口的原研药则不必如此。背后正是因为过去我国的提纯工艺无法严格控制药物的杂质含量。
与此同时,仿制者也可能存在投机、走捷径的行为,而忽视工艺、辅料、流程、晶型、异构等内在影响药物质量因素,难免存在纰漏。 这一点,《仿制药的真相》这本书有详细的调查记录。
出路在哪?
世界上没有一个国家,能设计出完美的医疗保障体系,只能依据国情找到适合自己的路径。
中国作为一个人口大国、深度老龄化国家,在医疗保障与养老体系上面临着前所未有的挑战。
一方面是参保人数的下降(这两年总参保人数减少了2908万人),而居民医药费用却在双位数增长,医保基金承压。
另一方面,我国社会结构还有着庞大的中低收入人群,经济承受能力相对薄弱。以2020年为例,中国有6亿人,平均每个月的收入只有1000元。这凸显了减轻民众医疗负担、优化医疗资源配置的紧迫性与重要性。
我们无法既要又要。
于是,一条分化的线路徐徐展开:
对于追求“性价比”的患者而言,公立医院依旧是最佳选择;
而对于有经济承受能力、想用进口原研药的患者而言,则可以选择不走医保的特需部、国际部、高端医疗机构,或者公立医院看病,外面买药。
对普通人来说,拿着医院药方去药店买进口原研药是最便捷的方式。药店属于院外市场,进口原研药还有一定的生存空间。笔者去年在广州某三甲医院拿到进口原研药正是通过医生给单子,去外面拿药实现的。
还有线上平台。互联网线上市场正成为外资药企一块重要战场。新华健康报道,在国家推行带量采购后,越来越多的跨国制药企业开始将目光投向中国互联网线上市场。
如诺华与腾讯、勃林格殷格翰与京东健康、好大夫在线、健客、医联、平安好医生、微医、妙手医生、阿斯利康与腾讯等,类似的合作案例很多。
以京东健康为例,笔者在其微信小程序搜索“希舒美”“格华止”“沐舒坦”等集采落选或者“撤网”原研药,都显示开方买药即可买到。
如此来看,院外市场,正成为人们用药自由的另一块拼图。
当然,最理想的情况是我们能在创新和仿制之间找到一种平衡,毕竟我们不仅要考虑今天有没有药,还要考虑明天有没有药。